[별표 2]

원호금 지급신청 구비서류 목록

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1.	제4조 제1호 해당자(공상현직)
	1)	공상 위로금 신청서(별지 제1호 서식)	-------	1 부
	2)	교정기관장의 경위 조사서(별지 제2호 서식)	-------	1 부
	3)	진단서	-------	1 부
	4)	공무상요양승인결정서 사본(공무원연금관리공단 발부)	-------	1 부
	5)	원호금 수령대상자의 통장 사본	-------	1 부
2.	제4조 제2호 해당자(공상퇴직)
	1)	공상 위로금 신청서(별지 제1호 서식)	-------	1 부
	2)	교정기관장의 공상퇴직 경위조사서(별지 제2호 서식)	-------	1 부
	3)	진단서	-------	1 부
	4)	장해급여결정통보서 사본(공무원연금관리공단 발부)	-------	1 부
	5)	주민등록등본	-------	1 부
	6)	원호금 수령대상자의 통장 사본	-------	1 부
3.	제4조 제3호 해당자(공무상 사망)
	1)	유족 위로금 신청서(별지 제3호 서식)	-------	1 부
	2)	교정기관장의 사망경위 조사서(별지 제2호 서식)	-------	1 부
	3)	사망진단서	-------	1 부
	4)	주민등록등본	-------	1 부
	5)	유족보상금결정통보서 사본(공무원연금관리공단 발부)	-------	1 부
	6)	원호금 수령대상자의 통장 사본	-------	1 부
4.	조위금 신청자
	1)	조위금 신청서(별지 제4호 서식)	-------	1 부
	2)	제적등본	-------	1 부
	3)	주민등록등본	-------	1 부
	4)	인사발령서 사본	-------	1 부
	5)	원호금 수령대상자의 통장 사본	-------	1 부

[별지 제1호 서식]

경  위  조  사  서

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□ 공 상 현 직 □ 공 상 퇴 직 경 위 조 사 서 □ 공무상사망
소 속		직 급
성 명		주민등록번호
◦(공상현직, 공상퇴직, 공무상사망) 경 위 위와 같기에 확인합니다. 년 월 일 지부장 (인) 교정공제회 이 사 장 귀하

[별지 제2호 서식]

공상 위로금 신청서

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원호대상자	주 소
	소 속					직 위(급)
	성 명					주민등록번호
	요양기관명					요양기관소재지
상 병 명						발 병 일 자
						진 료 과 목
요 양 기 간				◦입원 : 20 . . . - 20 . . . ( 일간) ◦통원 : 20 . . . - 20 . . . ( 일간)
원호금지급규정 제10조의 규정에 의거 위와 같이 신청합니다 년 월 일 지부장 (인) 교정공제회 이 사 장 귀하
※ 첨부서류		:	□		공상 현직
			1.		교정기관장의 경위 조사서		-----------		1 부
			2.		진단서		-----------		1 부
			3.		공무상요양승인결정서 사본 (공무원연금관리공단 이사장)		-----------		1 부
			4.		원호금 수령대상자의 통장 사본		-----------		1 부
			□		공상 퇴직
			1.		교정기관장의 공상퇴직 경위조사서		-----------		1 부
			2.		진단서		-----------		1 부
			3.		장해급여결정통보서 사본 (공무원연금관리공단 이사장)		-----------		1 부
			4.		주민등록등본		-----------		1 부
			5.		원호금 수령대상자의 통장 사본		-----------		1 부

[별지 제3호 서식]

유족 위로금 신청서

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원호대상자	주 소
	성 명						사망자와의관계
	주민등록번호						자택전화번호
사망 자	소 속						주 민 등 록 번 호
	성 명					직위(급)				사망일자
원호금지급규정 제10조의 규정에 의거 위와 같이 신청합니다 년 월 일 지부장 (인) 교정공제회 이 사 장 귀하
※ 첨부서류		:	1.		교정기관장의 경위 조사서				------------			1 부
			2.		사망진단서				------------			1 부
			3.		주민등록등본				------------			1 부
			4.		유족보상금결정통보서 사본 (공무원연금관리공단 이사장)				------------			1 부
			5.		원호금 수령대상자의 통장 사본				------------			1 부

[별지 제4호 서식]

조 위 금 신 청 서

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원호대상자	주 소
	성 명						사망자와의관계
	주민등록번호						자택전화번호
사 망 자	소 속						주 민 등 록 번 호
	성 명					직위(급)			사망일자
원호금지급규정 제10조의 규정에 의거 위와 같이 신청합니다 201 년 월 일 지부장 (인) 교정공제회 이 사 장 귀하
※ 첨부서류		:	1.	제적등본						-----------		1 부
			2.	주민등록등본						-----------		1 부
			3.	인사발령서 사본						-----------		1 부
			4.	원호금 수령대상자의 통장 사본						-----------		1 부